Ф.И.О. ребенка

Дата рождения

Инструкция по заполнению анкеты: подчеркнуть в каждом пункте – а,б,в.г.

 1. Особенности эмоционально-волевой сферы

Проявляет ли ребенок:

1.  Нервность (нервозность), тревожность:

а) очень часто

б) обычно

в) редко

г) никогда

2.  Двигательное беспокойство: расторможенность:

а) очень часто

б) обычно

в) редко

г) никогда

3.  Рассеянность, отвлекаемость, неусидчивость, импульсивность:

а)  очень часто

б) обычно

в) редко

г) никогда

4.  Утомляемость, истощаемость:

а) очень часто

б) обычно

в) редко

г) никогда

5.  Раздражительность, агрессивность:

а) очень часто

б) обычно

в) редко

г) никогда

6.  Вялость, пассивность:

а) очень часто

б) обычно

в) редко

г) никогда

7.  Робость, скованность:

а)  очень часто

б) обычно

в) редко

г) никогда

2. Особенности познавательной деятельности

1.  Как ребенок запоминает:

а)  очень часто

б) обычно

в) редко

г) никогда

2.   Как понимает объяснения:

а)  очень часто

б) обычно

в) редко

г) никогда

3.  Познавательная активность (стремление к новым знаниям):
а) высокая

б) средняя

в) низкая

г) отсутствует

4.  Колеблется ли успешность выполнения однотипных заданий:

а)  очень часто

б) обычно

в)  редко

г) никогда.

5. Может ли ребенок перестроиться на другой вид деятельности:

а) легко

б) не легко, не трудно

в) с трудом

г)  с большим трудом

3. Имеются ли нарушения в двигательной сфере, координации движения:

а)  да

б) нет

Напишите о других специфических особенностях поведения, характера познавательной деятельности если они имеются).