Детям выдаются листы с утверждениями, рядом с которыми ребенок ставит «+» (да), если думает также. Если его ответ нет. т.е. он думает по-другому, то ставит знак «-» (нет). 

1. В школе я чувствую себя совершенно свободно.

2. Ребята в нашем классе радуются, когда другие получают плохие отметки.

3.   Я очень волнуюсь, потому что часто не понимаю объяснения учителя.

4.  Я думаю, что на уроках смогу выполнять больше заданий, если потребуется.

5.    Очень хочется отдохнуть.

6.   Если бы разрешалось, я бы пропускал уроки.

7.     Ребята в классе раздражительны и обидчивы, ссорятся и дерутся.

8.     Я всегда боюсь отвечать у доски.

9.     Мои одноклассники с уважением относятся ко мне. 

10.  Часто на уроках я чувствую, что устал.

11.    Когда я иду в школу, обычно мне грустно, у меня плохое настроение.

12.     В классе ребята любят посмеяться над недостатками других,

13.     Когда учитель собирается дать задание классу, я чувствую страх, думая, что не справлюсь.

14.     Я точно знаю, что мои родители любят меня.

15.     Мне часто кажется, что я болен.

16.     Почти все свободное время я трачу на выполнение домашнего задания.

17.     Когда я сравниваю ребят нашего класса с другими, мне кажется, что самые плохие учатся в нашем классе.

18.     Когда я вечером ложусь в постель, с тревогой думаю о том:, что ждет меня завтра в школе.

19.      Мне кажется, что учитель постоянно недоволен мной.

20.    Я думаю, что плохо вижу.

21.   Мне интересно в школе.

22.   Мне очень нравятся ребята в моем классе.

23.   Я стараюсь как можно лучше выполнить задание, но обычно у меня ничего не получается.

24.   Я сильно переживаю, когда сравниваю себя, с другими.

25.   Обычно я спокоен и полон сил.

Ключ к анкете

Шкала1	1.+	6.-	11.-	16.-	21.+
Шкала 2	2.-	7.-	12.-	17.-	22.+
Шкала3	3.-	8.-	13.-	18.-	23.-
Шкала4	4.+	9.+	14.+	19.-	24.-
Шкала5	5.-	10.-	15.-	20.-	25.+

За каждое совпадение с ключом ставится 1 балл Средний балл по каждой шкале – З. Если показатель ребенка ниже данного значения, значит, у него есть проблемы в этой области и ему необходимы помощь и поддержка.

Значение шкал

1  шкала - удовлетворенность школьной жизнью и желание учиться.

2  шкала -  дружеские отношения в классе,

3  шкала - тревожность, связанная с учебным процессом.

4  шкала - самооценка. Степень уверенности ребенка в своих силах

5  шкала -  самочувствие, состояние здоровья.